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深化醫(yī)保支付改革，重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部管理制度——深化醫(yī)保制度改革西行記

新醫(yī)改以來，醫(yī)療保險支付方式改革一直是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作任務(wù)之一。隨著醫(yī)改工作的推進(jìn)，對醫(yī)保管理精細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化的要求越來越高。作為提升醫(yī)療保險基金和醫(yī)療服務(wù)績效精細(xì)化管理的有效工具，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）支付方式得到了政府部門和社會的廣泛關(guān)注。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)[2017]55號）要求建立以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，并對開展DRG付費國家試點提出明確要求。

烏魯木齊市作為西部地區(qū)重要的中心城市，是30個DRG付費國家試點城市之一，也是自治區(qū)唯一試點城市。本次，由國家衛(wèi)生健康委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心主辦的“諾和智驅(qū)動 醫(yī)保領(lǐng)未來——深化醫(yī)保制度改革西行記”線上會議走進(jìn)新疆，邀請多位專家、管理者詳解DRG付費制度設(shè)計與實施，按照“頂層設(shè)計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，共同探討、逐步推進(jìn)DRG付費方式改革工作。會議由新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)保辦主任常青主持。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院副院長閆勇介紹了DRGs-PPS控制費用的基本原理是定額支付，屬于“事前定價”的預(yù)付費制度，只要實際支出少于醫(yī)保預(yù)付費用就可成為結(jié)余。因此，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，成本控制成為獲得長期生存能力的關(guān)鍵。閆勇指出，通過支付制度和評價機(jī)制的改革，DRGs的應(yīng)用促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理制度重構(gòu)。根據(jù)DRGs的數(shù)據(jù)分析，可以對醫(yī)院經(jīng)營狀況作出分析，從而制定醫(yī)院相應(yīng)的競爭戰(zhàn)略。閆勇詳細(xì)探討了DRGs-PPS對醫(yī)院的影響，包括促進(jìn)信息系統(tǒng)建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院成本控制體系管理變革，促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院績效管理體系建設(shè)，促進(jìn)學(xué)科核心競爭力重構(gòu)等。閆勇表示，保障高效運行、分工復(fù)雜、高度專業(yè)的過程質(zhì)量必須改變現(xiàn)有的運行管理模式，基于DRG病組的醫(yī)療流程體系和流程績效管理能夠完善醫(yī)療管理制度和診療規(guī)范。

深化醫(yī)保支付改革，重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部管理制度

北京醫(yī)院醫(yī)療保險管理處處長張群強(qiáng)調(diào)了價值醫(yī)保的概念，指出對于醫(yī)保來說，最能夠運用的利益機(jī)制就是醫(yī)保支付管理，DRGs付費是支付管理中重要的一項改革。張群指出，醫(yī)保總額下的DRG支付，是在醫(yī)保總額管理基礎(chǔ)上，加入質(zhì)量管理，能夠從橫向比較同病同質(zhì)同消耗，而監(jiān)管和考核方式內(nèi)容，決定了臨床診療模式。

深化醫(yī)保支付改革，重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部管理制度

烏魯木齊市醫(yī)保局DRG付費國家試點項目負(fù)責(zé)人唐偉介紹了CHS-DRG付費設(shè)計思路，以及DRG關(guān)鍵問題與技術(shù)。唐偉表示，DRG付費實施需要一些基本條件，包括基礎(chǔ)代碼統(tǒng)一、病案質(zhì)量達(dá)標(biāo)、診療流程規(guī)范、信息系統(tǒng)互聯(lián)、管理隊伍精干和協(xié)作機(jī)制健全等。在DRG付費的關(guān)鍵技術(shù)中，唐偉介紹了數(shù)據(jù)采集和質(zhì)量控制、DRG分組和權(quán)重設(shè)定、付費標(biāo)準(zhǔn)測算與結(jié)算以及監(jiān)管考核與評價體系，他建議試點醫(yī)院除了要認(rèn)真學(xué)習(xí)和討論分組方案和參考費用，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商討論付費標(biāo)準(zhǔn)，還要做好信息系統(tǒng)接口準(zhǔn)備，實現(xiàn)病案首頁信息實施上傳，起草和制定本院DRG（工作）方案和配套改革措施，成立組織機(jī)構(gòu)和專家團(tuán)隊，規(guī)范病案管理和醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)成本核算。

深化醫(yī)保支付改革，重構(gòu)醫(yī)院內(nèi)部管理制度

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院病案管理科主任潘宜敏分享了在病案首頁信息管理中的實踐經(jīng)驗。潘宜敏表示，醫(yī)師選擇的診斷名稱應(yīng)盡量包含病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等，醫(yī)師應(yīng)將病歷內(nèi)容書寫準(zhǔn)確、完整，要體現(xiàn)對應(yīng)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，手術(shù)術(shù)式和路徑，編碼員要做好翻譯和主診選擇調(diào)整工作。由于主要診斷是分組的最基本數(shù)據(jù)，因此DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高。

除了主題報告分享，會議還針對熱點話題展開了熱烈討論，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)保辦主任張南、新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)保辦主任張文勝、烏魯木齊市友誼醫(yī)院醫(yī)保辦主任賈愛華與各位專家一同參加了討論。